Colegio Oficial de Medicos de A Coruña

Formulario Precolegiación

Entidad Bancaria Oficina Bancaria DC Nº de Cuenta
Datos Personales
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Localidad
Provincia
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Teléfono Movil
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Datos Familiares
Estado Civil
Nombre Hijo/1º Apellido/2º Apellido
Fecha Nacimiento Hijo
Nombre Conyuge/1º Apellido/2º Apellido
Fecha Nacimiento Conyuge
Datos Colegiación
Actividad
Provincia 1º Colegiacion
Provincia Procedencia
Datos Bancarios
Titulaciones
Acreditación
Licenciado en Medicina
Título Extranjero
Especificar titulación
Fecha Fin de Carrera
Facultad
Homologacion	(sólo en títulos extranjeros)
Doctorado
Fecha
Pais Doctorado
Especialidad
Acreditación
Fecha Acreditación

Tratamiento de datos de carácter personal

Los datos de esta solicitud serán objeto de tratamiento automatizado por el colegio de Médicos de la provincia de A Coruña para servir a las actividades propias del Colegio y remitirle información. El titular da su consentimiento a la cesión de los datos de carácter público. Tanto los datos como el fichero serán amparados por la Ley Orgánica de la Protección de Datos de Carácter Personal (Ley 15/1999 de 13 de diciembre). Puede en cualquier momento acceder a sus datos, rectificarlos, cancelarlos u oponerse a su tratamiento, dirigiéndose a la Secretaría General del Colegio Oficial de Médicos de A Coruña

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